Preaplicación para Seguro de Gastos Finales

Completa esta preaplicación con información correcta y actualizada para que Nadia Insurance Group pueda revisar tu caso, preparar tu proceso y orientarte sobre las opciones disponibles de Seguro de Gastos Finales.

La información será utilizada únicamente para fines de evaluación preliminar, preparación del proceso y seguimiento con una asesora licenciada.

⚠️ Aviso importante: Completar esta preaplicación no garantiza aprobación, cobertura, beneficio, tarifa ni emisión de una póliza. La elegibilidad depende de la compañía aseguradora, el producto, el estado, la edad, el historial de salud y la información proporcionada.

Personal

Contacto

Identificación

Financiero

Salud

Seguro Actual

Beneficiarios

Documentos

Firma

Información Personal

Proporciona tu información básica personal.

¿La preaplicación es para usted o para otra persona?

Información del Responsable

Nombre del responsable

Relación con el solicitante

Teléfono

Correo electrónico

Confirmo que cuento con autorización para proporcionar la información de esta preaplicación.

Información del Solicitante

Nombre legal completo

Segundo nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Estado civil

País de nacimiento

Estado de residencia

Condado de residencia

Idioma preferido

Paso 1 de 9

Dirección y Contacto

Proporciona tu información de contacto y residencia.

Teléfono celular / WhatsApp

Teléfono alternativo

Correo electrónico

Dirección residencial completa

Apartamento o unidad

Ciudad

Estado

Código postal

Tiempo viviendo en la dirección actual

Dirección postal, si es diferente

Método de contacto preferido

Mejor horario para contactar

Paso 2 de 9

SSN e Identificación

Proporciona tu SSN e información de identificación.

Tu SSN e identificación se solicitan únicamente para fines de preaplicación, verificación de identidad, evaluación preliminar y preparación del proceso con una asesora licenciada.

SSN / Número de Seguro Social

Confirmar SSN

Tipo de identificación

Número de identificación

Estado o país emisor

Fecha de emisión

Fecha de expiración

Autorizo a Nadia Insurance Group y a sus representantes licenciados a recopilar, revisar y utilizar mi SSN e identificación únicamente para fines relacionados con esta preaplicación y el posible proceso de Seguro de Gastos Finales.

Paso 3 de 9

Información Financiera y Objetivo

Cuéntanos sobre tu situación financiera y objetivos de cobertura.

Monto aproximado de cobertura deseado

Presupuesto mensual estimado

Fuente principal de ingresos

Ingreso mensual aproximado

Ingreso anual aproximado

Ocupación actual

Nombre del empleador o negocio

Años en la ocupación actual

Estado de jubilación, si aplica

Objetivo principal de la cobertura

¿Qué cantidad mensual considera cómoda para esta protección?

Paso 4 de 9

Información de Salud

Proporciona información sobre tu estado de salud.

Estatura (ej: 5'10" o 178 cm)

Peso (ej: 180 lbs o 82 kg)

¿Fuma o usa productos de nicotina?

Tipo de producto

Frecuencia de uso

Fecha del último uso

¿Toma medicamentos recetados actualmente?

¿Ha sido diagnosticado con alguna condición médica?

Preguntas Adicionales de Salud

¿Ha sido hospitalizado en los últimos cinco años?

¿Ha tenido alguna cirugía en los últimos cinco años?

¿Tiene alguna cirugía programada?

¿Utiliza oxígeno?

¿Utiliza silla de ruedas, caminador o ayuda para movilizarse?

¿Necesita ayuda con actividades diarias?

¿Ha recibido atención domiciliaria o cuidados de enfermería?

¿Vive actualmente en un asilo, centro de rehabilitación o centro de cuidados?

¿Ha tenido alguna amputación relacionada con diabetes o circulación?

¿Ha sido diagnosticado con una enfermedad terminal?

¿Ha recibido tratamiento por alcohol o sustancias?

¿Ha tenido arrestos o condenas recientes que deban declararse?

¿Ha solicitado seguro y sido rechazado anteriormente?

Información del Médico (Opcional)

Nombre del médico principal

Teléfono del médico

Dirección de la clínica

Fecha de la última consulta

Motivo de la última consulta

Prefiero explicar parte de mi historial médico directamente a Nadia.

Paso 5 de 9

Seguro Actual y Reemplazo

Proporciona información sobre tu cobertura actual.

¿Tiene actualmente un seguro de vida o gastos finales?

Detalles del Seguro Actual

Nombre de la compañía

Número de póliza

Monto de cobertura actual

Prima mensual actual

Fecha de emisión

¿Desea mantener la póliza actual?

¿Está considerando reemplazarla?

¿Ha cancelado alguna póliza recientemente?

¿Tiene alguna solicitud pendiente con otra compañía?

La sustitución o reemplazo de una póliza existente puede requerir formularios y avisos adicionales de acuerdo con la legislación estatal y la compañía aseguradora.

Paso 6 de 9

Beneficiarios

Designa quién recibirá los beneficios de tu póliza.

Beneficiario Principal

Nombre completo

Relación con el asegurado

Fecha de nacimiento

Teléfono

Correo electrónico

Dirección

Porcentaje asignado (%)

Este porcentaje debe sumar 100% con otros beneficiarios.

Beneficiarios Adicionales

La designación final de beneficiarios deberá confirmarse en la solicitud oficial de la compañía aseguradora.

Paso 7 de 9

Documentos

Carga los documentos para tu preaplicación (opcional).

Formatos permitidos: PDF, JPG, JPEG, PNG
Tamaño máximo: 10 MB por archivo

Licencia de Conducir

Identificación Estatal

Pasaporte

Tarjeta de Residencia

Permiso de Trabajo

Tarjeta de Seguro Social

Comprobante de Domicilio

Comprobante de Ingresos

Carta de Beneficios

Documentos de Jubilación

Tarjeta del Seguro Actual

Póliza Actual

Lista de Medicamentos

Otro Documento

Paso 8 de 9

Firma, Consentimiento y Revisión

Revisa y acepta los términos antes de enviar.

Nombre completo para firma electrónica

Fecha

Consentimientos Obligatorios

Confirmo que la información proporcionada es verdadera, correcta y completa según mi conocimiento.

Autorizo a Nadia Insurance Group y a sus representantes licenciados a utilizar mi información personal, financiera, médica, SSN, identificación y documentos únicamente para fines de preaplicación, evaluación preliminar y preparación del posible proceso de Seguro de Gastos Finales.

Autorizo a Nadia Insurance Group a contactarme mediante llamada, mensaje de texto, WhatsApp o correo electrónico en relación con esta preaplicación.

Entiendo que esta preaplicación no representa una solicitud oficial ante una compañía aseguradora y no garantiza aprobación, cobertura, tarifa, beneficio ni emisión de una póliza.

He leído y acepto la Política de Privacidad y los Términos y Condiciones de Nadia Insurance Group.

Paso 9 de 9

Preaplicación para Seguro de Gastos Finales

Información Personal

Información del Responsable

Información del Solicitante

Dirección y Contacto

SSN e Identificación

Información Financiera y Objetivo

Información de Salud

Preguntas Adicionales de Salud

Información del Médico (Opcional)

Seguro Actual y Reemplazo

Detalles del Seguro Actual

Beneficiarios

Beneficiario Principal

Beneficiarios Adicionales

Documentos

Firma, Consentimiento y Revisión

Consentimientos Obligatorios

¡Gracias por completar tu preaplicación!