Pre-Aplicación para Seguro de Vida / IUL

Completa esta pre-aplicación con tu información personal para que Nadia Insurance Group pueda preparar y revisar tu proceso de seguro de vida o Indexed Universal Life (IUL). La información será utilizada únicamente para fines de evaluación preliminar, preparación y seguimiento con una asesora licenciada.

Esta pre-aplicación está dirigida a personas que desean avanzar con el proceso. Completa la información solicitada de forma correcta y actualizada. Nadia Insurance Group revisará tu información y se comunicará contigo para explicarte los próximos pasos.

⚠️ Aviso importante: Completar esta pre-aplicación no garantiza aprobación, cobertura, emisión de póliza ni beneficios específicos. La elegibilidad depende de la compañía aseguradora, el producto seleccionado, el estado y la información proporcionada.

Personal

Identificación

Financiera

Salud

Beneficiarios

Documentos

Firma

Información Personal

Proporciona tu información básica de contacto y personal.

Nombre completo

Fecha de nacimiento

Teléfono / WhatsApp

Correo electrónico

Dirección completa

Ciudad

Estado

Código postal

Tipo de seguro de interés

Idioma preferido

Paso 1 de 7

Información de Identificación

Proporciona tus datos de identificación oficial.

SSN / Número de Seguro Social

Esta información se solicita únicamente para fines de pre-aplicación y evaluación preliminar. Tu información será tratada de forma confidencial.

Prefiero proporcionar mi SSN directamente a Nadia

Tipo de identificación

Número de identificación

Estado o país de emisión

Fecha de expiración

Autorizo a Nadia Insurance Group a recopilar y revisar mi identificación únicamente para fines de evaluación preliminar y pre-aplicación.

Paso 2 de 7

Información Financiera Básica

Comparte detalles sobre tu situación financiera.

Ingreso anual aproximado

Fuente principal de ingresos

Ocupación

Nombre del empleador o negocio

Años en la ocupación actual

Presupuesto mensual estimado para la póliza

¿Eres propietario de un negocio?

¿Tienes actualmente un plan de retiro?

Información Adicional para IUL

Objetivo principal del IUL

Cantidad mensual aproximada que puede destinar

Edad deseada para retiro o planificación

¿Busca protección personal o empresarial?

⚠️ Importante: Un IUL es un seguro de vida permanente. No es una inversión directa en el mercado. Sus costos, beneficios y valores dependen de la póliza y no están garantizados, salvo cuando el contrato lo indique expresamente.

Paso 3 de 7

Información de Salud

Proporciona información sobre tu historial médico.

Estatura (ej: 5'10" o 178 cm)

Peso (ej: 180 lbs o 82 kg)

¿Fuma o usa nicotina?

¿Toma medicamentos actualmente?

Nombre del medicamento

Motivo de uso

Dosis, si la conoce

¿Tiene alguna condición médica importante?

Descripción breve

Año aproximado del diagnóstico

Estado actual

¿Ha sido hospitalizado en los últimos cinco años?

Motivo

Fecha aproximada

Resultado o estado actual

Información Médica Adicional

Nombre del médico principal (opcional)

Teléfono del médico (opcional)

Clínica o centro médico (opcional)

Preguntas Generales de Salud

¿Ha sido diagnosticado con diabetes?

¿Ha tenido enfermedad cardíaca?

¿Ha tenido cáncer?

¿Ha tenido un accidente cerebrovascular?

¿Tiene una cirugía programada?

¿Practica actividades o deportes de alto riesgo?

Paso 4 de 7

Información de Beneficiarios

Designa quién recibirá los beneficios de tu póliza.

Beneficiario Principal

Nombre completo

Relación con el beneficiario

Fecha de nacimiento

Teléfono

Porcentaje asignado (%)

Este porcentaje debe sumar 100% con otros beneficiarios.

Beneficiario Secundario (Opcional)

Nombre completo

Relación

Nota importante: La designación final de beneficiarios deberá confirmarse durante el proceso oficial con la compañía aseguradora.

Paso 5 de 7

Carga de Documentos

Sube los documentos necesarios para tu pre-aplicación (opcional).

Formatos permitidos: PDF, JPG, JPEG, PNG
Tamaño máximo: 10 MB por archivo

Identificación Oficial con Foto

Comprobante de Ingresos

Talones de Pago

Otro Documento de Respaldo

Paso 6 de 7

Firma y Consentimiento

Revisa y acepta los términos antes de enviar tu pre-aplicación.

Nombre completo para firma

Fecha

Consentimientos y Autorizaciones

Acepto los términos y condiciones de Nadia Insurance Group para la evaluación preliminar de mi pre-aplicación y el posible proceso de Seguro de Vida o IUL.

Autorizo a Nadia Insurance Group a utilizar mi información personal, financiera, de salud e identificación únicamente para fines de pre-aplicación, evaluación y preparación del proceso con una asesora licenciada.

Autorizo a Nadia Insurance Group a contactarme mediante llamada, mensaje de texto, WhatsApp o correo electrónico en relación con esta pre-aplicación.

Confirmo que la información proporcionada es correcta según mi conocimiento y entiendo que esta pre-aplicación no garantiza aprobación ni emisión de una póliza.

He leído y acepto la Política de Privacidad de Nadia Insurance Group.

Paso 7 de 7

Pre-Aplicación para Seguro de Vida / IUL

Información Personal

Información de Identificación

Información Financiera Básica

Información Adicional para IUL

Información de Salud

Información Médica Adicional

Preguntas Generales de Salud

Información de Beneficiarios

Beneficiario Principal

Beneficiario Secundario (Opcional)

Carga de Documentos

Firma y Consentimiento

Consentimientos y Autorizaciones

¡Gracias por tu pre-aplicación!