Pre-Aplicación para Seguro de Salud

Completa esta preaplicación con información correcta y actualizada para que Nadia Insurance Group pueda revisar tu elegibilidad preliminar, preparar tu proceso y orientarte sobre las opciones disponibles.

Completar esta preaplicación no garantiza elegibilidad, subsidio, cobertura, aprobación ni emisión de un plan.

⚠️ Aviso importante: Esta pre-aplicación tiene fines de evaluación preliminar. Nadia Insurance Group utilizará tu información para revisar tu caso y comunicarse contigo para explicar los próximos pasos.

Personal

Dirección

Identificación

Estatus

Hogar

Cobertura

Empleo

Fiscal

Médico

Documentos

Firma

Información Personal

Proporciona tu información básica de contacto y personal.

Nombre legal completo

Segundo nombre

Apellido

Fecha de nacimiento

Edad

Sexo

Estado civil

País de nacimiento

Teléfono / WhatsApp

Correo electrónico

Idioma preferido

Método de contacto preferido

Mejor horario para contactar

Paso 1 de 11

Dirección

Proporciona tu información de residencia.

Dirección residencial completa

Número de apartamento o unidad

Ciudad

Condado

Estado

Código postal

Tiempo viviendo en la dirección actual

Dirección postal, si es diferente

Paso 2 de 11

Social e Identificación

Proporciona tu SSN e información de identificación.

Tu SSN será utilizado únicamente para fines de evaluación, verificación de identidad, preparación y procesamiento de tu solicitud de seguro de salud.

SSN / Número de Seguro Social

Confirmar SSN

Tipo de identificación

Número de identificación

Estado o país emisor

Fecha de emisión

Fecha de expiración

Autorizo a Nadia Insurance Group y a sus representantes licenciados a recopilar, revisar y utilizar mi SSN e identificación para fines relacionados con mi preaplicación y posible solicitud de seguro de salud.

Paso 3 de 11

Estatus y Elegibilidad

Proporciona información sobre tu estatus migratorio.

¿Es ciudadano estadounidense?

¿Es residente permanente?

¿Tiene permiso de trabajo?

¿Tiene visa vigente?

¿Está en proceso migratorio?

¿Prefiere explicar su estatus directamente a Nadia?

No mostraremos documentos migratorios completos en correos electrónicos. Tu información será tratada de forma confidencial.

Paso 4 de 11

Información del Hogar

Proporciona información sobre tu familia y dependientes.

Número total de personas en el hogar

Número de personas en la declaración de impuestos

Estado civil para efectos fiscales

¿Declara impuestos?

¿Presenta impuestos solo o en conjunto?

Número de dependientes fiscales

Dependientes que Necesitan Cobertura

Paso 5 de 11

Cobertura Actual

Proporciona información sobre tu cobertura actual.

¿Tiene seguro de salud actualmente?

Nombre de la compañía

Número de póliza

Fecha de inicio

Fecha de terminación

¿Perdió cobertura recientemente?

Fecha de pérdida de cobertura

Motivo de pérdida

¿Tiene oferta de seguro por parte de su empleador?

Costo mensual del plan del empleador

¿Es elegible para Medicare?

¿Es elegible para Medicaid?

¿Tiene CHIP?

¿Tiene COBRA?

¿Necesita cobertura inmediata?

Paso 6 de 11

Empleo e Ingresos

Proporciona información sobre tu situación laboral e ingresos.

Situación laboral

Ocupación

Nombre del empleador o negocio

Dirección del empleador

Teléfono del empleador

Fecha de inicio del empleo

Frecuencia de pago

Ingreso bruto mensual

Ingreso bruto anual

Otras Fuentes de Ingreso

Trabajo independiente

Pensión

Seguro Social

Desempleo

Manutención

Ingresos por alquiler

Otros ingresos

Ingreso total estimado del hogar

Ingreso esperado para el año de cobertura

Paso 7 de 11

Información Fiscal

Proporciona información relacionada con tus impuestos.

¿Declarará impuestos para el año de cobertura?

Estado civil tributario

Nombre del contribuyente principal

Número de dependientes

¿Alguien más lo reclamará como dependiente?

¿Planea reclamar dependientes?

Ingreso anual estimado de la unidad fiscal

La información fiscal y de ingresos puede utilizarse para evaluar posibles opciones de cobertura y elegibilidad para asistencia financiera.

Paso 8 de 11

Necesidades Médicas y del Plan

Cuéntanos sobre tus necesidades médicas y preferencias de cobertura.

¿Está embarazada?

Fecha estimada de parto

¿Algún miembro está en tratamiento médico?

Medicamentos actuales (lista general)

Médico primario preferido

Especialistas preferidos

Hospital preferido

Clínica preferida

Necesita cobertura dental

Necesita cobertura de visión

Necesita cobertura de medicamentos

Presupuesto mensual aproximado para prima

Prioridad principal

Paso 9 de 11

Documentos

Carga los documentos para tu pre-aplicación (opcional).

Formatos permitidos: PDF, JPG, JPEG, PNG
Tamaño máximo: 10 MB por archivo

Tarjeta de Seguro Social

Licencia de Conducir

Identificación Estatal

Pasaporte

Comprobante de Domicilio

Talones de Pago

Carta del Empleador

Declaración de Impuestos

Otro Documento

Paso 10 de 11

Firma y Consentimiento

Revisa y acepta los términos antes de enviar.

Nombre completo para firma

Fecha

Consentimientos Obligatorios

Confirmo que la información proporcionada es verdadera y completa según mi conocimiento.

Autorizo a Nadia Insurance Group a utilizar mi información personal, financiera, fiscal, migratoria, SSN e identificación para fines de preaplicación, evaluación y posible procesamiento de seguro de salud.

Autorizo a Nadia Insurance Group a contactarme por llamada, mensaje de texto, WhatsApp o correo electrónico.

Entiendo que completar esta preaplicación no garantiza cobertura, elegibilidad, subsidio, aprobación ni emisión de un plan.

He leído y acepto la Política de Privacidad de Nadia Insurance Group.

Paso 11 de 11

Pre-Aplicación para Seguro de Salud

Información Personal

Dirección

Social e Identificación

Estatus y Elegibilidad

Información del Hogar

Información del Cónyuge

Dependientes que Necesitan Cobertura

Cobertura Actual

Empleo e Ingresos

Otras Fuentes de Ingreso

Información Fiscal

Necesidades Médicas y del Plan

Documentos

Firma y Consentimiento

Consentimientos Obligatorios

¡Gracias por completar tu preaplicación!